Załącznik nr 1
do uchwały Nr………………..
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 5 grudnia 2014r.		1)			
				Wieloletnia Prognoza Finansowa	
	
	Wyszczególnienie	Dochody ogółem 	z tego:	
			 Dochody bieżące	w tym:	  Dochody majątkowe	w tym:	
				  dochody z tytułu udziału we wpływach z podatku dochodowego od osób fizycznych	  dochody z tytułu udziału we wpływach z podatku dochodowego od osób prawnych	  podatki i opłaty	w tym:	  z subwencji ogólnej	  z tytułu dotacji i środków przeznaczonych na cele bieżące		  ze sprzedaży majątku	  z tytułu dotacji oraz środków przeznaczonych na inwestycje	
							 z podatku od nieruchomości						
	Lp	1	1.1	1.1.1	1.1.2	1.1.3	1.1.3.1	1.1.4	1.1.5	1.2	1.2.1	1.2.2	
	Formuła	[1.1]+[1.2]											
	Wykonanie 2011	96 599 821,58	82 270 855,00	16 951 366,00	918 519,84	19 035 883,53	15 113 245,26	24 487 904,00	13 493 707,01	14 328 966,58	5 457 721,97	8 871 244,61	
	Wykonanie 2012	92 955 638,84	86 072 769,14	18 073 667,00	771 163,67	20 374 423,27	15 615 644,20	25 270 599,00	13 661 272,05	6 882 869,70	1 270 845,49	5 612 024,21	
	Plan 3 kw. 2013	96 195 508,39	90 009 410,39	19 519 203,00	830 000,00	26 331 000,00	17 964 000,00	22 968 555,00	12 815 291,39	6 186 098,00	2 756 000,00	3 430 098,00	
	Wykonanie 2013	91 254 093,09	88 509 400,95	19 519 203,00	830 000,00	26 331 000,00	17 964 000,00	22 968 555,00	12 815 291,39	2 744 692,14	1 951 877,86	874 598,00	
	2014	108 700 716,20	96 187 216,20	20 207 472,00	1 000 000,00	28 312 000,00	17 890 000,00	22 417 379,00	14 512 728,01	12 513 500,00	4 680 000,00	8 127 300,00	
	2015	111 169 400,00	92 800 000,00	21 500 000,00	900 000,00	28 000 000,00	18 000 000,00	22 500 000,00	12 000 000,00	18 369 400,00	3 910 000,00	14 459 400,00	
	2016	112 510 000,00	95 800 000,00	22 500 000,00	1 000 000,00	28 000 000,00	18 000 000,00	22 500 000,00	12 000 000,00	16 710 000,00	3 910 000,00	12 800 000,00	
	2017	111 310 000,00	97 800 000,00	23 500 000,00	1 100 000,00	28 000 000,00	18 000 000,00	22 500 000,00	12 500 000,00	13 510 000,00	4 910 000,00	8 600 000,00	
	2018	109 710 000,00	96 800 000,00	24 500 000,00	1 200 000,00	28 000 000,00	18 000 000,00	23 000 000,00	13 000 000,00	12 910 000,00	4 910 000,00	8 000 000,00	
	2019	107 710 000,00	97 800 000,00	24 500 000,00	1 300 000,00	28 000 000,00	18 000 000,00	23 000 000,00	13 000 000,00	9 910 000,00	3 910 000,00	6 000 000,00	
	2020	110 710 000,00	100 800 000,00	24 500 000,00	1 400 000,00	28 000 000,00	18 000 000,00	23 500 000,00	13 500 000,00	9 910 000,00	3 910 000,00	6 000 000,00	
	2021	110 710 000,00	100 800 000,00	24 500 000,00	1 500 000,00	28 000 000,00	18 000 000,00	23 500 000,00	14 000 000,00	9 910 000,00	3 910 000,00	6 000 000,00	
	
	1) Wzór może być stosowany także w układzie pionowym, w którym poszczególne pozycje są przedstawione w kolumnach, a lata w wierszach.
2) Zgodnie z art. 227 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z póź. zm.) zwanej dalej „ustawą”, wieloletnia prognoza finansowa obejmuje okres roku budżetowego oraz co najmniej trzech kolejnych lat. W sytuacji dłuższego  okresu prognozowania finansowego wzór stosuje się także dla lat  wykraczających poza minimalny (4 letni) okres prognozy, wynikający z art. 227 ustawy.
3) W pozycji wykazuje się kwoty wszystkich podatków i opłat pobieranych przez jednostki samorządu terytorialnego, a nie tylko podatków i opłat lokalnych.    	
	
	Strona	1		

	Wyszczególnienie	Wydatki ogółem	z tego:		
			 Wydatki bieżące	w tym:	 Wydatki majątkowe		
				z tytułu poręczeń i gwarancji	w tym:	   na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształconego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej, w wysokości w jakiej nie podlegają sfinansowaniu dotacją z budżetu państwa	  wydatki na obsługę długu	w tym:			
					gwarancje i poręczenia podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy 			odsetki i dyskonto określone w art. 243 ust. 1 ustawy 	w tym:			
									odsetki i dyskonto podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy, w terminie nie dłuższym niż 90 dni po zakończeniu programu, projektu lub zadania i otrzymaniu refundacji z tych środków (bez odsetek i dyskonta od zobowiązań na wkład krajowy) 	odsetki i dyskonto podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy, z tytułu zobowiązań  zaciągniętych na wkład krajowy
			
												x		
													
	Lp	2	2.1	2.1.1	2.1.1.1	2.1.2	2.1.3	2.1.3.1	2.1.3.1.1	2.1.3.1.2	2.2		
	Formuła	[2.1] + [2.2]											
	Wykonanie 2011	102 217 022,90	80 345 425,61	0,00	0,00	x	1 727 938,53	1 727 938,53	0,00	0,00	21 871 597,29		
	Wykonanie 2012	97 734 424,61	82 990 999,49	0,00	0,00	x	2 403 006,63	2 403 006,63	0,00	0,00	14 743 425,12		
	Plan 3 kw. 2013	97 289 008,39	89 736 765,24	0,00	0,00	x	2 440 000,00	2 440 000,00	0,00	0,00	7 552 243,15		
	Wykonanie 2013	93 659 340,69	87 330 443,99	0,00	0,00	x	2 106 896,75	2 106 896,75	0,00	0,00	6 328 896,70		
	2014	109 011 110,06	94 821 413,06	66 500,00	0,00	0,00	1 828 000,00	1 828 000,00	0,00	0,00	14 189 697,00		
	2015	108 285 400,00	87 370 000,00	152 500,00	60 000,00	0,00	2 000 000,00	2 000 000,00	0,00	0,00	20 915 400,00		
	2016	108 310 000,00	87 050 000,00	270 500,00	0,00	0,00	1 700 000,00	1 700 000,00	0,00	0,00	21 260 000,00		
	2017	104 110 000,00	87 950 000,00	0,00	0,00	0,00	1 750 000,00	1 750 000,00	0,00	0,00	16 160 000,00		
	2018	100 710 000,00	89 760 000,00	0,00	0,00	0,00	1 560 000,00	1 560 000,00	0,00	0,00	10 950 000,00		
	2019	100 210 000,00	88 290 000,00	0,00	0,00	x	1 090 000,00	1 090 000,00	0,00	0,00	11 920 000,00		
	2020	100 810 000,00	86 010 000,00	0,00	0,00	x	810 000,00	810 000,00	0,00	0,00	14 800 000,00		
	2021	101 710 000,00	85 600 000,00	0,00	0,00	x	400 000,00	400 000,00	0,00	0,00	16 110 000,00		
	
	4) W pozycji wykazuje się kwoty dla lat budżetowych 2013-2018.  		
	
	Strona	2	

	Wyszczególnienie	Wynik budżetu	Przychody budżetu	z tego:		
				 Nadwyżka budżetowa z lat ubiegłych	w tym:	 Wolne środki, o których mowa w art. 217 ust.2 pkt 6 ustawy	w tym:	  Kredyty, pożyczki, emisja papierów wartościowych	w tym:	Inne przychody niezwiązane z zaciągnięciem długu	w tym:		
					na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		
	Lp	3	4	4.1	4.1.1	4.2	4.2.1	4.3	4.3.1	4.4	4.4.1		
	Formuła	[1] -[2]	[4.1] + [4.2] + [4.3] + [4.4]										
	Wykonanie 2011	-5 617 201,32	20 272 914,58	303 900,62	0,00	0,00	0,00	19 781 423,78	5 617 201,32	187 590,18	0,00		
	Wykonanie 2012	-4 778 785,77	14 641 785,77	486 537,26	81 074,00	0,00	0,00	14 155 248,51	4 778 785,77	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2013	-1 093 500,00	14 454 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	14 454 000,00	1 093 500,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	-2 405 247,60	14 396 341,46	0,00	0,00	0,00	0,00	14 396 341,46	2 405 247,60	0,00	0,00		
	2014	-310 393,86	5 265 317,86	0,00	0,00	1 127 317,86	310 393,86	4 138 000,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	2 884 000,00	245 500,00	0,00	0,00	0,00	0,00	245 500,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	4 200 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	7 200 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	9 000 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	7 500 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	9 900 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	9 000 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	5) W pozycji wykazuje się w szczególności  kwoty przychodów z tytułu prywatyzacji majątku, spłaty pożyczek udzielonych ze środków jednostki. 	
	
	Strona	3		

	Wyszczególnienie	Rozchody 
budżetu	z tego:		
			Spłaty rat kapitałowych kredytów i pożyczek oraz wykup papierów wartościowych	w tym:	 Inne rozchody niezwiązane ze spłatą długu		
				w tym łączna kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy	z tego:			
					kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń określonych w art. 243 ust. 3 ustawy	kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń określonych w art. 243 ust. 3a ustawy	kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń innych niż określone w art. 243 ustawy			
	Lp	5	5.1	5.1.1	5.1.1.1	5.1.1.2	5.1.1.3	5.2		
	Formuła	[5.1] + [5.2]		[5.1.1.1] + [5.1.1.2] + [5.1.1.3]						
	Wykonanie 2011	14 250 250,00	14 250 250,00	750 000,00	750 000,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2012	9 863 000,00	9 863 000,00	232 000,00	232 000,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2013	13 360 500,00	13 360 500,00	3 055 500,00	3 055 500,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	10 782 702,00	10 782 702,00	368 952,00	368 952,00	0,00	0,00	0,00		
	2014	4 954 924,00	4 954 924,00	2 555 500,00	2 555 500,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	3 129 500,00	3 129 500,00	779 500,00	779 500,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	4 200 000,00	4 200 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	7 200 000,00	7 200 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	9 000 000,00	9 000 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	7 500 000,00	7 500 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	9 900 000,00	9 900 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	9 000 000,00	9 000 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	6) W pozycji wykazuje się w szczególności wyłączenia wynikające z art. 36 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej (Dz.U. poz. 1456 oraz z 2013 r. poz. 1199) oraz kwoty wykupu obligacji przychodowych. 	
	
	Strona	4		

	Wyszczególnienie	Kwota długu	Kwota zobowiązań wynikających z przejęcia przez jednostkę samorządu terytorialnego zobowiązań po likwidowanych i przekształcanych jednostkach zaliczanych do sektora  finansów publicznych	Relacja zrównoważenia wydatków bieżących, o której mowa w art. 242 ustawy		
				Różnica między dochodami bieżącymi a  wydatkami bieżącymi	Różnica między dochodami bieżącymi, skorygowanymi o środki     a wydatkami bieżącymi, pomniejszonymi 
o wydatki		
	Lp	6	7	8.1	8.2		
	Formuła			[1.1] - [2.1]	[1.1] + [4.1] + [4.2] - ([2.1] - [2.1.2])		
	Wykonanie 2011	44 272 173,78	0,00	1 925 429,39	2 229 330,01		
	Wykonanie 2012	47 738 422,29	0,00	3 081 769,65	3 568 306,91		
	Plan 3 kw. 2013	48 982 174,00	0,00	272 645,15	272 645,15		
	Wykonanie 2013	50 482 061,75	0,00	1 178 956,96	1 178 956,96		
	2014	49 684 000,00	0,00	1 365 803,14	2 493 121,00		
	2015	46 800 000,00	0,00	5 430 000,00	5 430 000,00		
	2016	42 600 000,00	0,00	8 750 000,00	8 750 000,00		
	2017	35 400 000,00	0,00	9 850 000,00	9 850 000,00		
	2018	26 400 000,00	0,00	7 040 000,00	7 040 000,00		
	2019	18 900 000,00	0,00	9 510 000,00	9 510 000,00		
	2020	9 000 000,00	0,00	14 790 000,00	14 790 000,00		
	2021	0,00	0,00	15 200 000,00	15 200 000,00		
	
	7) Skorygowanie o środki określone w przepisach dotyczy w szczególności powiększenia o nadwyżkę budżetową z lat ubiegłych, zgodnie z art. 242 ustawy.
8) Pomniejszenie wydatków bieżących, zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej, dotyczy lat 2013-2015.	
	
	Strona	5		

	Wyszczególnienie	Wskaźnik spłaty zobowiązań		
		Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, bez uwzględnienia zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego  i bez uwzględniania ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok.	Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, bez uwzględnienia zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego, po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok	Kwota zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego przypadających do spłaty w danym roku budżetowym, podlegająca doliczeniu zgodnie z art. 244 ustawy	Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok	Wskaźnik dochodów bieżących powiększonych o dochody ze sprzedaży majątku oraz pomniejszonych o wydatki bieżące, do dochodów budżetu, ustalony dla danego roku (wskaźnik jednoroczny) 	Dopuszczalny wskaźnik spłaty zobowiązań określony w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu ustawowych 
wyłączeń, 
obliczony w oparciu o plan 3 kwartału roku poprzedzającego pierwszy rok prognozy (wskaźnik ustalony w oparciu o średnią arytmetyczną z 3 poprzednich lat)	Dopuszczalny wskaźnik spłaty zobowiązań określony w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczony w oparciu o wykonanie roku poprzedzającego pierwszy rok prognozy (wskaźnik ustalony w oparciu o średnią arytmetyczną z 3 poprzednich lat)	Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczonego w oparciu o plan 3 kwartałów roku poprzedzającego rok budżetowy	Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczonego w oparciu o wykonanie roku poprzedzającego rok budżetowy		
	Lp	9.1	9.2	9.3	9.4	9.5	9.6	9.6.1	9.7	9.7.1		
	Formuła	([2.1.1.] + [2.1.3.1] + [5.1] ) / [1]	(([2.1.1] - [2.1.1.1])
 + ([2.1.3.1] - [2.1.3.1.1] - [2.1.3.1.2]) 
+ ([5.1] - [5.1.1]) ) 
/ ([1] - [15.1.1])
		(([2.1.1]-[2.1.1.1]) + ([2.1.3.1]-[2.1.3.1.1]-[2.1.3.1.2])+([5.1]-[5.1.1])+[9.5]) /([1]-[15.1.1])	(([1.1] - [15.1.1])+[1.2.1] - ([2.1]-[2.1.2]-[15.2]))/ ([1]-[15.1.1])	średnia z trzech poprzednich lat [9.5]	średnia z trzech poprzednich lat [9.5]	[9.6] – [9.4]	[9.6.1] – [9.4] 		
	Wykonanie 2011	16,54%	15,76%	0,00	15,76%	7,64%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Wykonanie 2012	13,20%	12,95%	0,00	12,95%	4,68%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Plan 3 kw. 2013	16,43%	13,25%	0,00	13,25%	3,15%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Wykonanie 2013	14,12%	13,72%	0,00	13,72%	3,43%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	2014	6,30%	3,95%	0,00	3,95%	5,56%	5,16%	5,25%	TAK	TAK		
	2015	4,75%	4,00%	0,00	4,00%	8,40%	4,46%	4,56%	TAK	TAK		
	2016	5,48%	5,48%	0,00	5,48%	11,25%	5,70%	5,80%	TAK	TAK		
	2017	8,04%	8,04%	0,00	8,04%	13,26%	8,40%	8,40%	TAK	TAK		
	2018	9,63%	9,63%	0,00	9,63%	10,89%	10,97%	10,97%	TAK	TAK		
	2019	7,98%	7,98%	0,00	7,98%	12,46%	11,80%	11,80%	TAK	TAK		
	2020	9,67%	9,67%	0,00	9,67%	16,89%	12,20%	12,20%	TAK	TAK		
	2021	8,49%	8,49%	0,00	8,49%	17,26%	13,41%	13,41%	TAK	TAK		
	
	9) W pozycji wykazuje się w szczególności wyłączenia wynikające z art.  36 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej oraz wyłączenia związane z emisją obligacji przychodowych. Identyczne wyłączenia dotyczą pozycji 9.6.1.	
	
	Strona	6		

	Wyszczególnienie	Przeznaczenie prognozowanej nadwyżki budżetowej	w tym na:	Informacje uzupełniające o wybranych rodzajach wydatków budżetowych		
			Spłaty kredytów, pożyczek i wykup papierów wartościowych 	Wydatki bieżące na wynagrodzenia i składki od nich naliczane	Wydatki związane z funkcjonowaniem organów jednostki samorządu terytorialnego 	Wydatki objęte limitem, o którym mowa w art. 226 ust. 3 pkt 4 ustawy	z tego:	Wydatki inwestycyjne kontynuowane	Nowe wydatki inwestycyjne	Wydatki majątkowe w formie dotacji 		
							   bieżące	   majątkowe					
	Lp	10	10.1	11.1	11.2	11.3	11.3.1	11.3.2	11.4	11.5	11.6		
	Formuła					[11.3.1] + [11.3.2]							
	Wykonanie 2011	0,00	0,00	42 809 945,00	6 275 115,73	13 143 308,76	676 308,76	12 467 000,00	9 712 226,64	11 344 997,37	814 373,28		
	Wykonanie 2012	0,00	0,00	46 122 722,00	6 341 496,11	12 640 649,39	934 936,85	11 705 712,54	11 546 589,16	3 025 066,06	171 769,90		
	Plan 3 kw. 2013	0,00	0,00	48 796 220,93	6 944 088,00	9 907 774,00	4 202 874,00	5 704 900,00	5 509 868,00	1 636 175,15	406 200,00		
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	48 201 139,00	6 944 088,00	9 907 774,00	4 202 874,00	5 704 900,00	5 509 868,00	1 636 175,15	406 200,00		
	2014	0,00	0,00	48 915 179,89	7 019 391,68	12 832 702,00	1 510 902,00	11 321 800,00	12 851 997,00	1 149 500,00	182 400,00		
	2015	2 884 000,00	2 884 000,00	47 000 000,00	7 000 000,00	13 660 711,00	349 776,00	13 310 935,00	14 512 950,00	6 257 450,00	200 000,00		
	2016	4 200 000,00	4 200 000,00	47 000 000,00	7 000 000,00	20 521 750,00	0,00	20 521 750,00	21 124 750,00	135 250,00	200 000,00		
	2017	7 200 000,00	7 200 000,00	47 000 000,00	7 000 000,00	15 563 000,00	0,00	15 563 000,00	15 533 000,00	427 000,00	200 000,00		
	2018	9 000 000,00	9 000 000,00	47 000 000,00	7 000 000,00	10 193 250,00	0,00	10 193 250,00	8 940 000,00	1 810 000,00	200 000,00		
	2019	7 500 000,00	7 500 000,00	47 000 000,00	7 000 000,00	9 865 000,00	0,00	9 865 000,00	9 865 000,00	1 855 000,00	200 000,00		
	2020	9 900 000,00	9 900 000,00	47 000 000,00	7 000 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	14 600 000,00	200 000,00		
	2021	9 000 000,00	9 000 000,00	47 000 000,00	7 000 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	15 910 000,00	200 000,00		
	
	10) Przeznaczenie nadwyżki budżetowej, inne niż spłaty kredytów, pożyczek i wykup papierów wartościowych, wymaga określenia w objaśnieniach do wieloletniej prognozy finansowej.
11) W pozycji wykazuje się kwoty wydatków w ramach zadań własnych klasyfikowanych w dziale 750- Administracja publiczna w rozdziałach właściwych dla organów i urzędów jednostki samorządu terytorialnego   
    (rozdziały od 75017 do 75023). 
12) W pozycji wykazuje się wartość inwestycji rozpoczętych co najmniej w poprzednim roku budżetowym, którego dotyczy kolumna.
13) W pozycji wykazuje się wartość nowych inwestycji, które planuje się rozpocząć w roku, którego dotyczy kolumna.	
	
	Strona	7		

	Wyszczególnienie	Finansowanie programów, projektów lub zadań realizowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy		
		 Dochody bieżące  na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	 Dochody majątkowe  na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	 Wydatki bieżące na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	  Wydatki bieżące na realizację programu, projektu lub zadania wynikające wyłącznie z zawartych umów z podmiotem dysponującym środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 		
			środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:		środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:		finansowane środkami określonymi w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 			
				środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy wynikające wyłącznie z  zawartych umów na realizację programu, projektu lub 
zadania			środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy wynikające wyłącznie z zawartych umów na realizację programu, projektu lub zadania					
	Lp	12.1	12.1.1	12.1.1.1	12.2	12.2.1	12.2.1.1	12.3	12.3.1	12.3.2		
	Formuła											
	Wykonanie 2011	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2012	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	14) W pozycji 12.1.1.1,  12.2.1.1, 12.3.2, 12.4.2., 12.5.1,  12.6.1, 12.7.1 oraz poz. 12.8.1. wykazuje się wyłącznie kwoty wynikające z umów na realizację programu, projektu lub zadania zawartych na dzień uchwalenia prognozy, a nieplanowanych do zawarcia w okresie prognozy.  	
	
	Strona	8		

	Wyszczególnienie			
		 Wydatki majątkowe na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	  Wydatki majątkowe na realizację programu, projektu lub zadania wynikające wyłącznie z zawartych umów z podmiotem dysponującym środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 	Wydatki na wkład krajowy w związku z umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy bez względu na stopień finansowania tymi środkami 	w tym:	Wydatki na wkład krajowy w związku z zawartą po dniu 1 stycznia 2013 r. umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:	Przychody z tytułu kredytów, pożyczek, emisji papierów wartościowych powstające w związku z umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy bez względu na stopień finansowania tymi środkami 	w tym:		
			finansowane środkami określonymi w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy			w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania 		w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania		w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania		
	Lp	12.4	12.4.1	12.4.2	12.5	12.5.1	12.6	12.6.1	12.7	12.7.1		
	Formuła											
	Wykonanie 2011	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2012	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	15) Przez program, projekt lub zadanie finansowane w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy, należy rozumieć także taki program, projekt lub zadanie przynoszące  dochód, dla których poziom finansowania ze środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy, ustala się po odliczeniu zdyskontowanego dochodu obliczanego zgodnie z przepisami Unii Europejskiej dotyczącymi takiego programu, projektu lub zadania.		
	
	Strona	9	

	Wyszczególnienie		Kwoty dotyczące przejęcia i spłaty zobowiązań po samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz pokrycia ujemnego wyniku 		
		Przychody z tytułu kredytów, pożyczek, emisji papierów wartościowych powstające w związku z zawartą po dniu 1 stycznia 2013 r. umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 	w tym:	 Kwota zobowiązań wynikających z przejęcia przez jednostkę samorządu terytorialnego zobowiązań po likwidowanych i przekształcanych samodzielnych zakładach opieki zdrowotnej	 Dochody budżetowe z tytułu dotacji celowej z budżetu państwa, o której mowa w art. 196 ustawy z  dnia 15 kwietnia 2011 r.  o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.)	 Wysokość zobowiązań podlegających umorzeniu, o którym mowa w art. 190 ustawy o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształconego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej likwidowanego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przejętych do końca 2011 r. na podstawie przepisów o zakładach opieki zdrowotnej	 Wydatki bieżące na pokrycie ujemnego wyniku finansowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej		
			w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania									
	Lp	12.8	12.8.1	13.1	13.2	13.3	13.4	13.5	13.6	13.7		
	Formuła											
	Wykonanie 2011	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2012	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	Strona	10	

	Wyszczególnienie	Dane uzupełniające o długu i jego spłacie		
		 Spłaty rat kapitałowych oraz wykup papierów wartościowych, o których mowa w pkt. 5.1., wynikające wyłącznie z tytułu zobowiązań już zaciągniętych	 Kwota długu, którego planowana spłata dokona się z wydatków 
budżetu	 Wydatki zmniejszające 
dług	w tym:	Wynik operacji niekasowych wpływających na kwotę długu ( m.in. umorzenia, różnice kursowe)		
					spłata zobowiązań wymagalnych z lat poprzednich, innych niż w poz. 14.3.3	  związane z umowami zaliczanymi do tytułów dłużnych wliczanych do państwowego długu publicznego	  wypłaty z tytułu wymagalnych poręczeń i gwarancji			
	Lp	14.1	14.2	14.3	14.3.1	14.3.2	14.3.3	14.4		
	Formuła									
	Wykonanie 2011	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2012	0,00	0,00	826 000,00	0,00	0,00	0,00	826 000,00		
	Plan 3 kw. 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	870 000,00	0,00	0,00	0,00	870 000,00		
	2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2015	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2021	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	*  Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego, oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń zostanie automatycznie wygenerowana przez aplikację wskazaną przez Ministra Finansów, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 stycznia 2013 r.  Automatyczne wyliczenia danych na podstawie wartości historycznych i prognozowanych przez jednostkę samorządu terytorialnego dotyczą w szczególności także poz. 9.6.-9.6.1 i pozycji z sekcji nr 16. 
** Należy wskazać jedną z następujących podstaw prawnych: art. 240a ust. 4 / art. 240a ust. 8 / art. 240b ustawy  określającą procedurę jaką objęta jest jednostka samorządu terytorialnego.
x - pozycje oznaczone symbolem „x” sporządza się na okres, na który zaciągnięto oraz planuje się zaciągnąć zobowiązania dłużne (prognoza kwoty długu).  Okres ten nie podlega wydłużeniu w sytuacji planowania wydatków z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji. W przypadku planowania wydatków z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji w okresie dłuższym niż okres, na który zaciągnięto oraz planuje się zaciągnąć zobowiązania dłużne, informację o wydatkach z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji, wykraczających poza wspomniany okres, należy zamieścić w objaśnieniach do wieloletniej prognozy finansowej. W przypadku, gdy kwoty wydatków wynikające z limitów wydatków na przedsięwzięcia wykraczają poza okres prognozy kwoty długu to pozycje oznaczone symbolem „x” sporządza się do ostatniego roku, na który ustalono limit wydatków na realizację przedsięwzięć wieloletnich.  		
	16) Pozycje sekcji 15 są wykazywane wyłącznie przez jednostki samorządu terytorialnego emitujące obligacje przychodowe.  	
	17) Pozycje sekcji 16 wykazują wyłącznie jednostki objęte procedurą wynikającą z art. 240a lub art. 240b ustawy	
	
	Strona	11